Le ossa sono struttura meravigliosamente dinamica. Continuamente riassorbite e ricostruite dai propri inquilini cellulari (osteoclasti e dagli osteoblasti, rispettivamente), l’equilibrio tra i due processi, riassorbimento e formazione ossea, e la loro regolazione, sono fattori critici per mantenere un’adeguata omeostasi minerale e densità ossea a tutte le età.
L’osteoporosi è una condizione patologica causata da un’alterata omeostasi dei due processi di rimodellamento, con conseguente maggiore riassorbimento rispetto alla deposizione ossea. Risulta caratterizzata da una bassa densità minerale e dal deterioramento della micro-architettura del tessuto osseo, con conseguente aumento della fragilità. Diverse condizioni cliniche possono portare a questo squilibrio: la vecchiaia e il periodo post-menopausale sono le principali cause; ma altri fattori di rischio – tra cui farmaci, disturbi endocrini, immobilizzazione, artropatia infiammatoria, disturbi ematopoietici e malnutrizione -possono parimenti essere coinvolti.
L’osteopenia è invece come uno stato di densità ossea inferiore alla media che comporta un rischio intermedio, simile ad altre entità cliniche, come la pre-ipertensione, l’alterazione glucosio a digiuno e colesterolo alto borderline.
In entrambi i casi, la principale complicazione è l’aumento delle fratture traumatiche e fratture da fragilità con conseguente morbilità, mortalità e diminuzione della qualità della vita (depressione, disabilità fisica, perdita di indipendenza e morte prematura). Interventi a livello dello stile di vita, come una dieta sana ed equilibrata e un’adeguata attività fisica, iniziate già nell’infanzia e portate avanti per tutta la vita, sono fattori ormai noti per essere associati a migliore crescita e invecchiamento dell’osso. In particolare, un apporto nutrizionale equilibrato di nutrienti specifici (da una dieta specifica e/o attraverso l’integrazione alimentare) può essere considerato il primo passo per un’efficace strategia preventiva in uno stato osteopenico. Scopriamo insieme in che cosa consiste.
ATTIVITà fisica
È noto che l’attività fisica presenta innumerevoli benefici sulla salute generale del individuo. E’ inoltre considerata un eccellente supporto per la salute delle ossa. In dettaglio, come descritto nella revisione narrativa di Troy e colleghi del 2018, durante l’esercizio fisico, le forze trasmesse attraverso lo scheletro sull’osso generano segnali meccanici che sono riconosciuti dagli osteociti; questi, a loro volta, innescano una cascata di risposte biochimiche che portano a un aumento del turnover osseo e della deposizione ossea.
Le linee guida della International Osteoporosis Foundation (IOF) affermano che praticare uno sport, tuttavia, può rivelarsi difficile per le persone con bassa BMD a causa della paura di farsi male, cadere, e/o di fratturarsi. In ogni caso, però, si conclude che “i benefici dello sport superano i rischi poiché l’attività fisica contribuisce a costruire e mantenere la forza di ossa e dei muscoli, oltre a migliorare l’equilibrio e la coordinazione dei movimenti”.
Le linee guida IOF danno anche indicazioni sul tipo di allenamento raccomandato a seconda al gruppo di età. In particolare, queste linee guida raccomandano per tutti i pazienti osteoporotici di eseguire un programma di allenamento incentrato su postura, equilibrio, andatura, coordinazione e stabilizzazione dell’anca e sulla stabilizzazione del tronco piuttosto che sul fitness aerobico generale.
Negli adulti che vogliono prevenire la perdita ossea e mantenere la forza muscolare, l’obiettivo dovrebbe essere quello di eseguire tre o quattro volte alla settimana per 30-40 minuti alcune attività, come l’esercizio fisico aerobico (danza, aerobica, jogging, passeggiate e sport sono tutti eccellenti; ma esercizi con meno impatto, come l’uso di un tapis roulant, un ellittico o step machine a casa o in palestra, sono anche un eccellente modo per rafforzare le ossa), il rafforzamento muscolare (ovvero esercizio di resistenza: es. sollevamento pesi e macchinari isotonici), ed esercizio di equilibrio (per esempio tai chi, yoga o pilates).
PREBIOTICI
I prebiotici rappresentano un tipo particolare di fibra utile per la crescita e il mantenimento delle comunità batteriche intestinali. Numerosi studi ne hanno valutato la relazione con il metabolismo osseo, confermandone il potenziale come strategia di prevenzione nutrizionale contro l’osteoporosi: un miglioramento dell’assorbimento intestinale del calcio, infatti, può contrastare almeno in parte il problema di un ridotto apporto di questo minerale.
Si può perciò affermare che un adeguato apporto di fibre rappresenta un’importante fonte di nutrimento per le ossa, con frutta (soprattutto) e verdura che hanno dimostrato di essere positivamente correlati con una migliore densità minerale ossea (BMD). Inoltre i prebiotici, utilizzati allo scopo di influenzare la composizione del microbiota umano, si dimostrano capaci di influenzare significativamente lo stato del tessuto osseo per tutta la vita, aiutando così a raggiungere un adeguato picco osseo e successivamente a rallentare il processo di perdita ossea, intervenendo in modo positivo nei processi di assorbimento del calcio nell’intestino.
Il raccomandato consumo di frutta e verdura è pari a tre porzioni di frutta (circa 150-200 g per porzione) e due porzioni di verdura (circa 200 g per porzione) al giorno. L’assunzione di zuccheri semplici, al contrario, dovrebbe essere evitata.
GRASSI
Gli studi concordano nell’evidenziare che un adeguato consumo di healthy fats (come quelli contenuti nel pesce e nell’olio extravergine di oliva) è correlato a un ridotto rischio di perdita ossea; il motivo sembrerebbe essere secondario all’attività antinfiammatoria svolta dagli acidi grassi omega 3 contenuti nel pesce e dai polifenoli contenuti nell’olio EVO. Riguardo a quest’ultimo in particolare, gli studi suggeriscono di assumere almeno 20 g al giorno di olio extravergine di oliva e di assumere quattro porzioni alla settimana di pesce, in particolare quello ricco di omega 3 (assunzione di EPA + DHA di almeno 0,52 g/giorno), come il pesce azzurro.
PROTEINE
Negli anni passati, si è spesso ipotizzato che un’eccessiva assunzione di proteine potesse essere dannosa al tessuto osseo, come indicato da diversi autori che hanno documentato un aumento del calcio urinario in seguito a un aumento dell’assunzione proteica; ipotizzando quindi che un eccesso di proteine animali nella dieta potrebbe aumentare la produzione di acidi endogeni, causando acidosi e calciuria in misura maggiore rispetto alle proteine provenienti da fonti vegetali e che la loro eccessiva assunzione potrebbe essere collegata a una maggiore incidenza di fratture dell’avambraccio.
Tuttavia, la maggior parte di questi studi presentano evidenti limiti. In primis, i soggetti analizzati sono principalmente giovani e sani, e spesso in un campione molto basso. Inoltre, considerando i diversi metodi di analisi, spesso non è possibile stimare l’assorbimento del calcio nell’intestino, e quindi non è nemmeno possibile esaminare completamente l’effetto delle proteine sul calcio escreto a livello urinario.
Negli ultimi anni, quindi, sempre più evidente è che un’assunzione di proteine superiore al valore raccomandato di 0.8-0.9 g/kg/giorno in alcuni momenti della vita – come la vecchiaia – può portare importanti benefici dal punto di vista della salute delle ossa, grazie a un miglioramento dei marcatori di turnover osseo e della BMD e a un minor rischio di fratture. Tutte queste analisi sono confermate dal fatto che l’osteoporosi, con l’aumentare dell’età, può spesso essere collegata alla perdita di massa muscolare e quindi alla sarcopenia. Infatti, bisogna ricordare che per mantenere la massa muscolare i soggetti anziani hanno bisogno di un apporto proteico maggiore rispetto ai soggetti più giovani; apporto che dovrebbe quindi aggirarsi intorno agli 1,2/g/kg/giorno, e fino a 1,5/kg/giorno in presenza di sarcopenia.
VITAMINA D
Da molto tempo ormai, la letteratura scientifica ha dimostrato quanto la vitamina D risulta essenziale per il mantenimento delle concentrazioni sieriche di calcio e fosfato, nonché per lo sviluppo e il mantenimento della salute delle ossa in ogni età della vita. L’effetto principale del metabolita attivo della vitamina D (1,25-(OH)2 D, o colecalciferolo) è infatti quello di stimolare l’assorbimento del calcio dall’intestino.
La carenza di vitamina D è molto comune nei pazienti con osteoporosi; capace non solo di aggravare l’osteopenia e l’osteoporosi sia nelle donne che negli uomini, ma anche di causare difetti di mineralizzazione scheletrica e debolezza muscolare, con conseguente aumento del rischio di fratture.
La principale fonte di vitamina D per la maggior parte degli esseri umani è l’esposizione alla luce solare. I fattori che influenzano la produzione di vitamina D della pelle sono la stagione, la latitudine, l’ora del giorno, la pigmentazione della pelle, l’invecchiamento, l’uso della protezione solare e del vetro. La sintesi cutanea di vitamina D, infatti, diminuisce con l’età; di conseguenza, la percentuale di persone con carenza di vitamina D è più alta negli anziani. Pertanto, l’assunzione alimentare di vitamina D3 deve aumentare negli anziani, ma non è affatto facile raggiungere questo obiettivo se la dieta non è abbondante di alimenti ricchi di vitamina D.
Pochi alimenti, infatti, contengono naturalmente vitamina D, e in modeste quantità: tra questi pesce grasso, come il salmone e sgombro; olio di fegato di merluzzo; tuorlo d’uovo. Una ragionevole esposizione al sole (di solito 5-10 minuti di esposizione a braccia e gambe o mani, braccia e viso due o tre volte alla settimana) e un aumento dell’assunzione di vitamina D con la dieta, così come l’integrazione, sono approcci ragionevoli per garantire una quantità sufficiente di vitamina D.
VITAMINA K & C
La vitamina K è una molecola liposolubile che può presentarsi in due forme biologicamente attive: vitamina K1 (fillochinone) e vitamina K2 (menachinone). È principalmente conosciuta per il suo ruolo nel meccanismo di coagulazione del sangue, ma ha anche un importante funzione nel mantenimento della struttura ossea, agendo come cofattore di enzimi (vitamina K-carbossilasi dipendenti) coinvolti nel metabolismo di questo tessuto, aumentando alcuni marcatori della formazione ossea (come la fosfatasi alcalina e l’IGF) attraverso la differenziazione degli osteoblasti, e regolando la mineralizzazione della matrice extracellulare grazie alla sua attività di carbossilazione dell’osteocalcina, che lega così i cristalli di idrossiapatite. Anche se la vitamina K può essere depositata nei tessuti extra-epatici del fegato, non può essere immagazzinata in quantità elevate nel corpo umano e quindi deve essere introdotta in quantità adeguate ogni giorno.
Molti studi, sia su animali che su colture cellulari, hanno dimostrato che la vitamina C può partecipare all’osteoclastogenesi e all’osteoblastogenesi. Dai risultati dei vari studi, sembrerebbe che un adeguato assunzione di vitamina C non solo è favorevole per migliorare la salute generale delle ossa, ma può anche agire come strumento preventivo contro l’osteopenia ed eventi di frattura. Normalmente, l’assunzione di vitamina C dalla dieta è sufficiente a garantire livelli ottimali nel corpo; tuttavia, in caso di malattie acute, l’aumento della domanda può portare a uno stato di carenza.
CALCIO
Una meta-analisi del 2017 che analizza i dati di 17 studi per un totale di 2537 individui ha concluso che “l’età e l’assunzione di calcio sono fattori chiave che influenzano l’efficienza e l’inizio del cambiamento della BMD“. In particolare, un’assunzione per due anni di 700, 1200 e 2000 mg/giorno, rispettivamente, ha portato ad un aumento della BMD del 68,0, 81,3, e 89,6%, confermando che la dose consigliata dalle linee guida (di 1200 mg/giorno) è già sufficiente. Gli autori hanno dunque concluso affermando che “una corretta assunzione di calcio può effettivamente determinare una riduzione della curva di perdita di BMD in donne in postmenopausa, con una conseguente riduzione del rischio di frattura”.
Tra le fonti alimentari, l’acqua rappresenta oggi un’alternativa sempre più studiata, utile non solo per raggiungere la quota giornaliera raccomandata ma anche in grado di contribuire al mantenimento della BMD e quindi al mantenimento della salute delle ossa. Alcuni degli studi esaminati concordano sul fatto che la biodisponibilità del calcio dalle acque ricche di questo minerale è infatti equivalente o migliore di quella del calcio contenuto nel latte e derivati. La maggior parte degli studi dimostra anche l’effetto positivo di queste acque su biomarcatori ossei e sui parametri densitometrici, concludendo che l’acqua ricca di calcio è un’eccellente fonte, peraltro acalorica, di calcio altamente biodisponibile, e che contribuisce a raggiungere l’assunzione giornaliera raccomandata del minerale.
E’ dunque importante fornire linee guida dietetiche per aiutare a prevenire la perdita ossea nei soggetti che soffrono di calcoli. Una dieta basata su un adeguato apporto di calcio (1000-1200 mg al giorno) e il contenimento del sale può diminuire significativamente la sovrasaturazione urinaria di ossalato di calcio e ridurre il rischio di calcoli renali di tipo ipercalciurico. La restrizione del calcio nella dieta può ridurre l’escrezione urinaria di calcio, ma una severa restrizione dietetica di calcio causa iperossaluria, con progressiva perdita di componente minerale da parte dell’osso.
CAFFEINA
La caffeina (o teina) è un alcaloide naturale presente in caffè, cacao, tè, cola, guaranà, nelle piante di mate e nelle bevande che se ne ricavano. Considerando le prove in letteratura, il ruolo dell’assunzione di caffeina nell’impoverimento della massa ossea rimane evidente: con certezza, è possibile affermare che la caffeina ha un effetto calciurico e fosfaturico nell’immediato (minuti e ore dopo la somministrazione), ma questo effetto non è stato correlato con sufficiente forza a malattie croniche, come l’osteoporosi; di conseguenza, non è possibile definire l’assunzione moderata di caffeina (2-3 espressi al giorno) come un fattore di rischio per lo sviluppo dell’osteoporosi.
La dose di 400 mg/giorno trova conferma in letteratura (numerose meta-analisi concordano) come dose giornaliera non dannosa per la salute; di conseguenza, considerando che la quantità media di caffeina per un espresso varia tra 80 e 100 mg, in accordo con evidenze scientifiche, un consumo di 3-4 caffè al giorno non sembra essere dannoso per il benessere dell’osso.
SALE
Anche se il cloro e il sodio sono elementi necessari per il corpo umano, sono entrambi consumati oggi in eccesso attraverso l’uso del sale (NaCl, cloruro di sodio), il cui consumo italiano è in media pari a 10-12g/die. Oltre agli effetti negativi che un eccesso di consumo di sale può avere sul sistema cardiovascolare e sul rischio di sviluppare tumori gastrici e intestinali, il consumo eccessivo di sale, definito tale se superiore a 5 g al giorno, sembrerebbe avere una relazione diretta con l’insorgenza di problemi ossei. Infatti, elevate quantità di sale modificherebbero il metabolismo del calcio aumentandone l’escrezione urinaria e favorendo il rischio di osteopenia e osteoporosi.
La correlazione tra assunzione di sodio e rischio di osteoporosi può essere spiegata da l‘azione negativa che il sale esercita sul metabolismo del calcio. Il sodio (Na), infatti, agisce sul rene aumentando l’escrezione di calcio, portando in questo modo ad un aumento del rimodellamento e della perdita ossea. Inoltre, il minerale agirebbe anche sul metabolismo dell’idrossiprolina (derivato aminoacidico contenuto nel collagene) e dell’ormone paratiroideo (PTH, coinvolto nel metabolismo del calcio), contribuendo anche in questo modo al rimodellamento osseo.
In conclusione, anche se ci sono studi che hanno dato risultati contrastanti, le prove raccolte confermano che è consigliabile ridurre l’assunzione di sale nella propria dieta: valori di assunzione di sale <2000 mg al giorno permettono una protezione contro la perdita ossea. Si consiglia perciò di limitare il consumo di alimenti ricchi di sale, come i cibi conservati e in scatola, e quelli confezionati, quali carni lavorate e formaggi stagionati; mentre si suggerisce in cucina, per insaporire i piatti, l’uso libero di spezie ed erbe aromatiche, in modo da ridurre ulteriormente l’assunzione del minerale.
ISOFLAVONI
Gli isoflavoni sono un tipo di polifenolo di origine vegetale presente in una varietà limitata di piante (in particolare nelle famiglie delle Leguminose e delle Iridacee). I principali isoflavoni sono genisteina, daidzeina e gliciteina, mentre la fonte alimentare più ricca è la soia e tutti gli alimenti derivati dalla soia (Tofu, tempeh), anche se in quantità minori rispetto al fagiolo stesso. L’assunzione di isoflavoni ed equolo (un prodotto primario del metabolismo della daidzeina da parte dalla microflora intestinale) è stata associata a vari benefici per la salute grazie alle loro proprietà antinfiammatorie, antiossidanti e attività ormonali. In particolare, secondo le recenti evidenze, l’assunzione di isoflavoni può giocare un ruolo significativo nella prevenzione e nel trattamento dell’osteopenia/osteoporosi.
TAKE HOME MESSAGES: la “Piramide per la Salute dell’Osso”
In conclusione, poiché l’osso è un tessuto altamente modulabile dal punto di vista nutrizionale, un apporto equilibrato di specifici macro e micronutrienti (attraverso una dieta specifica e/o un’integrazione alimentare) può essere considerato come il primo passo per una strategia preventiva efficace contro uno stato osteopenico.
Pertanto, l’approccio dietetico ideale per ridurre la perdita di BMD si basa sulla costruzione di una piramide alimentare che permetta ai pazienti con osteopenia/osteoporosi di capire facilmente cosa e quanto mangiare.
I risultati degli studi più recenti hanno dimostrato infatti che i carboidrati, alla base della piramide, dovrebbero essere consumati ogni giorno (tre porzioni di cereali integrali per il contenuto di fibre e zinco), insieme a frutta e verdura (cinque porzioni; in particolare, frutta e verdura di colore arancione per il loro contenuto di beta-carotene e vitamina C, e verdure a foglia verde per il contenuto di vitamina K, acido folico, magnesio e prebiotici), yogurt magro (125 mL), latte scremato (200 mL), olio extravergine d’oliva (almeno 20 mg/giorno per il contenuto di vitamina E e polifenoli), e acqua calcica (ovvero con contenuto di Ca > 150mg/L; nella quantità di almeno 1 L/giorno anche per i soggetti che soffrono di calcolosi). Quanto alle porzioni settimanali di secondo piatto, fondamentale è il pesce (quattro porzioni per il contenuto di vitamina D, proteine e omega 3, per assicurarsi una dose di EPA + DHA di almeno 0,52 g/giorno), carne bianca (tre porzioni per il contenuto di proteine, ferro e vitamina B12), legumi (due porzioni per le proteine vegetali, nonché per gli isoflavoni di soia), uova (due porzioni), formaggi (due porzioni per proteine, calcio, vitamina B6) e carni rosse o lavorate (una volta/settimana).
In cima alla piramide, campeggiano inoltre due bandierine: una verde, a significare che i soggetti con osteopenia/osteoporosi hanno bisogno di un’integrazione specifica e personalizzata (soprattutto se il fabbisogno giornaliero non può essere soddisfatto con la dieta: es. calcio, vitamina D, boro, omega 3, e isoflavoni); e una rossa, a ricordare che ci sono alcuni alimenti da ridurre e/o evitare (sale, zucchero e additivi a base di fosfato inorganico soprattutto). Infine, da tre a quattro volte/settimana, fondamentale l’esecuzione di 30-40 minuti di esercizi aerobici ed esercizi di resistenza.
Da non dimenticare, infine, l’impatto della composizione del microbiota intestinale sulla BMD. Di qui l’efficacia dimostrata dagli studi più recenti dell’integrazione di prebiotici e probiotici, così come dell’assunzione di polifenoli contenuti in frutta, verdura, olio EVO e soia, anch’essi capaci di agire sulla BMD previo metabolismo ad opera dei nostri “piccoli amici”.
Tutti a tavola, la salute delle ossa è servita.
BIBLIOGRAFIA
Rondanelli, M.; Faliva, M.A.; Barrile, G.C.; Cavioni, A.; Mansueto, F.; Mazzola, G.; Oberto, L.; Patelli, Z.; Pirola, M.; Tartara, A.; Riva, A.; Petrangolini, G.; Peroni, G. Nutrition, Physical Activity, and Dietary Supplementation to Prevent Bone Mineral Density Loss: A Food Pyramid. Nutrients 2022, 14, 74. https://doi.org/10.3390/nu14010074
